הנחיות מקדימות הן הבעת רצון מראש. אתם כותבים, כשאתם עדיין מבינים ומסוגלים להחליט, מה תרצו שיקרה בעתיד אם לא תוכלו לומר זאת בעצמכם. החוק בישראל מכיר בשתי דרכים לעשות זאת, והן לא זהות. האחת היא הנחיות מקדימות בתוך ייפוי כוח מתמשך, לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ״ב-1962. השנייה היא הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח רפואי, לפי חוק החולה הנוטה למות, התשס״ו-2005. הדף מסביר כל אחת, מה ההבדל ביניהן ואיך לבחור. המידע כללי ואינו תחליף לייעוץ.
מה ההבדל בין שתי הדרכים?
ההבדל הוא בסוג ההחלטות ובחוק שחל עליהן. הנחיות בייפוי כוח מתמשך מכוונות את מיופה הכוח בעניינים שנכללו בייפוי הכוח: רכוש, עניינים אישיים ועניינים בריאותיים. הנחיות רפואיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות עוסקות בשאלה אחת: איזה טיפול רפואי יינתן לכם, או לא יינתן, אם ייקבע שאתם חולים הנוטים למות ואינכם מסוגלים להחליט. ומי שרוצה למנות לפי חוק הכשרות מיופה כוח רק לענייני בריאות, עושה זאת בייפוי כוח מתמשך מסוג מיוחד (סעיף 32טו(א)), שעליו כתבנו בדף “ייפוי כוח רפואי”.
החוק מפריד ביניהן במפורש. סעיף 32לג לחוק הכשרות קובע: “הוראות סימן זה לא יחולו על מתן הנחיות מקדימות למיופה כוח בקשר לטיפול רפואי בחולה הנוטה למות”. כלומר, לשאלה הזאת יש מסלול משלו, בחוק אחר, עם טפסים ודרישות משלו.
הנחיות מקדימות בתוך ייפוי כוח מתמשך
מי שחותם על ייפוי כוח מתמשך יכול להוסיף לו הנחיות. סעיף 32לא(א) קובע שהממנה “רשאי לתת בייפוי כוח מתמשך הנחיות מקדימות למיופה הכוח, שבהן יפרט את רצונו לגבי החלטות עתידיות שיתקבלו בשמו או פעולות שיינקטו בשמו על ידי מיופה הכוח בעניינים הנכללים בייפוי הכוח”. סעיף 32יג(ב) אומר זאת מן הצד של הכתיבה: הממנה “רשאי לכלול בייפוי הכוח הנחיות מקדימות והוראות לעניין כניסתו לתוקף של ייפוי הכוח ולעניין פקיעתו”.
דוגמאות כלליות: איך לנהל נכס מסוים, עם מי לא לשתף מידע, באיזה סוג מסגרת מגורים להעדיף, או אילו ערכים צריכים להנחות החלטה. מה לכתוב בפועל תלוי בכם ובעניינים שבייפוי הכוח.
מה מיופה הכוח חייב לעשות עם ההנחיות?
ככלל, לפעול לפיהן. סעיף 32לא(ב): “התעורר צורך לקבל החלטה או לבצע פעולה בשם הממנה, שבקשר אליה נתן הנחיה מקדימה, יפעל מיופה הכוח בהתאם להנחיה המקדימה”. הנחיה שאפשר להבין בכמה דרכים תפורש “לפי אומד דעתו של הממנה”. אם אי אפשר לקיים אותה כלשונה, מיופה הכוח רשאי לקיימה בשינויים שאינם משנים את מהותה.
יש גם חריגים, ואותם כדאי להכיר לפני שכותבים. לפי סעיף 32לא(ג), מיופה הכוח פטור מלפעול לפי ההנחיה בשני מצבים. הראשון: קבלת ההחלטה או ביצוע הפעולה בלתי אפשריים, או כרוכים בהוצאה כספית שאין בידי הממנה להוציא. השני: הם בלתי חוקיים או עלולים לגרום “פגיעה חמורה לממנה”.
ויש מצב שלישי, חשוב במיוחד. לפי סעיף 32לא(ד), מיופה הכוח לא יפעל לפי ההנחיה אם הממנה מסוגל באותה שעה להבין את העניין ומביע רצון לסטות ממנה. וגם: בעניין אישי מהותי או בעניין רפואי מהותי, אם הממנה “מתנגד בשעת מעשה לקיום ההנחיה”, גם אחרי שמיופה הכוח ניסה להגיע עמו להסכמה. כשאחד החריגים מתקיים, מיופה הכוח פועל לפי סעיף 32ט, כאילו לא ניתנה הנחיה (סעיף 32לא(ה)). הוא גם רשאי לבקש מבית המשפט הוראות (סעיף 32לא(ו)).
מה קורה כשהרצון של היום שונה מהרצון של פעם?
זו שאלה אמיתית אצל מי שמאבד בהדרגה את היכולת להבין. ברירת המחדל בחוק היא לפעול לפי ההנחיות, בכפוף לחריגים שלמעלה. אבל הממנה יכול לבחור אחרת. סעיף 32ט(ד) מאפשר לו לקבוע בייפוי הכוח “במפורש”, לעניין מסוים או לכלל העניינים, שהוא מבקש שמיופה הכוח יעדיף את רצונו הקודם על פני רצונו אחרי שחדל להיות מסוגל להבין. גם אז יש גבול: סעיף 32ט(ה) קובע שבעניין רפואי מהותי מיופה הכוח לא יפעל בניגוד לרצון הממנה אם הוא מתנגד לכך בשעת המעשה או בסמוך לכך.
כדאי לדון בזה בעת הכתיבה. זו בדיוק ההחלטה שקשה לקבל כשהמצב כבר קיים.
תוקפן של ההנחיות אינו קבוע לתקופה. סעיף 32לב: “הנחיות מקדימות יהיו תקפות כל עוד לא בוטלו בידי נותנן”, אלא אם בית המשפט קבע שבנסיבות סעיף 32לא אין מקום לפעול לפיהן. ביטול ההנחיות נעשה כמו ביטול ייפוי כוח, בשינויים המחויבים (סעיפים 32לב ו-32כג), כמפורט בדף “ביטול ייפוי כוח”.
ייפוי כוח מתמשך לעניינים בריאותיים וייפוי כוח רפואי
בייפוי כוח מתמשך אפשר לקבוע גם מי יחליט בעניינים בריאותיים. הכלל בסעיף 32יג(ג): בייפוי כוח לעניינים אישיים “יציין הממנה במפורש אם מיופה הכוח מוסמך לפעול בשמו בעניינים בריאותיים”. וגם: מי שמינה מיופה כוח לכלל ענייניו האישיים ולא סייג מהם במפורש את העניינים הבריאותיים, ייפוי הכוח חל גם עליהם. מי שלא רוצה זאת צריך לכתוב זאת.
אפשר למנות מיופה כוח לעניינים הנוגעים לבריאות בלבד. זה נקרא ייפוי כוח רפואי, והוא ניתן לפי סעיף 32טו(א) לחוק הכשרות. את ייפוי הכוח הרפואי אפשר לחתום גם בפני בעל מקצוע, ולא רק בפני עורך דין. החוק מנה ארבעה בעלי מקצוע: רופא מורשה, עובד סוציאלי, פסיכולוג רשום, ואח או אחות מוסמכים. בעל המקצוע מאשר שהתרשם שהממנה הבין את המשמעות ואת האפשרות לכלול הנחיות מקדימות, ושהמסמך ניתן ברצון חופשי (סעיף 32טו(ג)). לייפוי הכוח מצורפת הסכמת מיופה הכוח, שנחתמה בפני בעל מקצוע או עורך דין (סעיף 32טו(ד)).
פרטים כמו הפקדה אצל האפוטרופוס הכללי ותוקף של ייפוי כוח רפואי שלא הופקד מופיעים בדף “שאלות ותשובות”.
הנחיות רפואיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות
זו הדרך השנייה, והיא צרה יותר ממה שהשם מרמז. סעיף 31 לחוק החולה הנוטה למות: “אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות”. כלומר ההנחיות פועלות רק אם יתקיימו שני תנאים יחד: שייקבע שאתם חולים הנוטים למות, ושאתם כבר לא בעלי כשרות.
מי נחשב חולה הנוטה למות? לפי סעיף 8(א) רופא אחראי מוסמך לקבוע זאת אם נוכח שהמטופל סובל “מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים”. וגם “בעל כשרות” מוגדר בסעיף 3: מי שמלאו לו 17 שנים, מסוגל להביע את רצונו, לא הוכרז פסול דין ולא הוצא מחזקת הכשרות. הגיל כאן 17, לא 18 כמו בייפוי כוח מתמשך.
עיקרון היסוד בחוק, בסעיף 2: בקביעת הטיפול בחולה הנוטה למות “מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים”.
איך נותנים הנחיות רפואיות מקדימות?
בשלושה שלבים. קודם מידע: לפי סעיף 32, ההנחיות ניתנות אחרי שקיבלתם מרופא או מאחות מוסמכת את המידע הרפואי “הדרוש לו באופן סביר”. מי שכבר נקבע שהוא חולה נוטה למות מקבל את המידע מרופא מומחה.
אחר כך כתיבה. לפי סעיף 33(א), ככלל, ההנחיות ניתנות בכתב, על גבי הטופס שבתוספת הראשונה לחוק, “בחתימת ידו של נותן ההנחיות בפני שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות”, ושאינם מיופה כוח. אחד העדים יכול להיות מוסר המידע. אפשר להגדיר בהנחיות מהו “סבל משמעותי” בעיניכם (סעיף 33(ב)). בלי הגדרה, החוק מגדיר אותו כאב או סבל “שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו” (סעיף 3).
ולבסוף תוקף וחידוש. סעיף 34(א): ההנחיות עומדות בתוקפן חמש שנים מיום חתימת הטופס, אלא אם נקבעה תקופה קצרה יותר, ואפשר להאריך אותן לתקופות נוספות של עד חמש שנים כל אחת, על גבי טופס ההארכה שבתוספת השלישית. הנחיות שפג תוקפן “אינן מחייבות”, אך על הרופא האחראי לעיין בהן והוא רשאי להתחשב בהן (סעיף 34(ב)). לכן כדאי לסמן ביומן את מועד החידוש.
ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות
במקום להנחות, אפשר למנות אדם שיחליט. סעיף 37(א): בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח על גבי טופס שבתוספת השנייה, ורשאי למנות גם מחליף. לפי סעיף 37(ב) מיופה הכוח מוסמך להחליט במקומכם על הטיפול הרפואי שיינתן או לא יינתן, אם תהיו חולים הנוטים למות שאינם בעלי כשרות. הנסיבות והתנאים שבהם הוא מוסמך מפורטים בייפוי הכוח (סעיף 37(ג)).
החתימה דומה להנחיות: בכתב, “מתוך רצון חופשי ועצמאי”, בחתימת הממנה ושני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בו ושאינם מיופה כוח (סעיף 38(א)). התוקף הוא עד חמש שנים, וחמש שנים אם לא נקבעה תקופה, עם חידוש לתקופות נוספות על גבי טופס ההארכה (סעיף 39(א)). ייפוי כוח שלא חודש נחשב “מסמך שאינו מחייב”, אך הרופא האחראי חייב לעיין בו (סעיף 39(ב)). אם יש לאדם יסוד סביר לחשש שמיופה הכוח פועל שלא לפי רצון החולה או מתוך ניגוד עניינים, הוא רשאי לפנות לוועדה המוסדית, והיא יכולה אפילו לבטל את ייפוי הכוח (סעיף 40).
שימו לב לפער בין שני ייפויי הכוח. מיופה כוח לפי חוק החולה הנוטה למות מוסמך בעניין אחד בלבד. מיופה כוח לפי ייפוי כוח מתמשך מוסמך בכל העניינים שפורטו. וסעיף 32ו(ב)(5) לחוק הכשרות קובע שמיופה כוח מתמשך אינו מוסמך לבצע “כל פעולה או הבעת רצון שמטופל, מיופה כוחו או אפוטרופסו רשאים או מוסמכים לבצע או להביע, לפי חוק החולה הנוטה למות”. מי שרוצה שהחלטות כאלה יתקבלו לפי רצונו, צריך לעשות זאת במסלול של חוק החולה הנוטה למות.
אפשר לשלב הנחיות וייפוי כוח?
כן. סעיף 42(א) מאפשר לשלב הנחיות רפואיות מקדימות עם מינוי מיופה כוח. אפשר לקבוע בהן הוראות למקרה של סתירה ביניהם (סעיף 42(ב)). אם לא קבעתם, סעיף 42(ג) קובע שההנחיה המקדימה עדיפה, אבל אם ייפוי הכוח ניתן “תקופה משמעותית” אחרי ההנחיה, הנושא מובא להכרעת הוועדה המוסדית. מכאן שכדאי לעדכן את שני המסמכים יחד, ולכתוב ביניהם סדר עדיפות ברור.
ומה אם אין כלום? סעיף 36 קובע שאי מתן הנחיות אינו מעיד, כשלעצמו, על רצונו של החולה. כשאין הנחיות ואין מיופה כוח, ההחלטה נקבעת לפי סעיף 5(ג) בידי רופא אחראי, בהתחשב בהצהרה של אדם קרוב. כשההנחיות שניתנו אינן ברורות או אינן מתאימות למצב, הוועדה המוסדית מכריעה (סעיף 35). הנחיות כתובות וברורות חוסכות את זה מבני המשפחה.
שינוי, ביטול ורישום במאגר
הנחיות רפואיות וייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות אפשר לשנות ולבטל. בהנחיות או במינוי שניתנו אחרי אלה שקדמו להן, “יגברו” המאוחרים (סעיף 43(א)(1)). ככלל, ביטול נעשה בכתב על הטופס שבתוספת הרביעית, בפני שני עדים (סעיף 43(א)(2)). במצב חירום רפואי, שינוי או ביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות יכול להיעשות גם שלא בכתב ובפני עד אחד, ובלבד שיתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן. כשמצב החירום חולף, ההנחיות שבתוקף ממשיכות לעמוד, אלא אם בוטלו כסדרן או שהחולה לא יכול היה באופן סביר לבטל אותן (סעיף 43(ב)). זה שונה מהביטול של ייפוי כוח מתמשך, שנעשה בהודעה בכתב למיופה הכוח.
החוק מקים גם מאגר מידע. סעיף 44(ב): “כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם”. אחת לחמש שנים לפחות נשלחת לנרשם תזכורת לחידוש (סעיף 44(ג)). סעיף 34 אינו מזכיר רישום במאגר כתנאי לתוקף, אבל הרופא האחראי בודק במאגר (סעיף 9(2)), ולכן כדאי לרשום. איך מגישים בקשת רישום בפועל, נסביר בשיחה.
הנחיות מקדימות: מה עושים, צעד אחר צעד
- להחליט מה רוצים לקבוע. הנחיות למיופה כוח בעניינים שבייפוי כוח מתמשך, או הוראות על טיפול רפואי אם תהיו חולים הנוטים למות. השני הוא מסלול נפרד, בחוק החולה הנוטה למות (סעיף 32לג לחוק הכשרות). אפשר גם את שניהם.
- בייפוי כוח מתמשך: לכתוב את ההנחיות בתוכו. הממנה רשאי לכלול בייפוי הכוח הנחיות מקדימות (סעיפים 32יג(ב) ו-32לא(א)), ולציין במפורש אם מיופה הכוח מוסמך גם בעניינים בריאותיים (סעיף 32יג(ג)).
- להחליט אם הרצון הקודם יגבר. מי שרוצה שמיופה הכוח יעדיף את רצונו הקודם על פני רצונו אחרי שחדל להבין, צריך לכתוב זאת במפורש (סעיף 32ט(ד)). גם אז, בעניין רפואי מהותי מיופה הכוח לא יפעל בניגוד לרצון הממנה אם הוא מתנגד לכך בשעת המעשה או בסמוך לכך (סעיף 32ט(ה)).
- להנחיות רפואיות: לקבל קודם מידע רפואי. מרופא או מאחות מוסמכת, המידע הדרוש באופן סביר (סעיף 32 לחוק החולה הנוטה למות).
- לחתום על הטופס בפני שני עדים. ככלל בכתב, על הטופס שבתוספת הראשונה, בפני שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בכם ושאינם מיופה כוח (סעיף 33(א)).
- לשקול רישום במאגר. כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן, וגם ביטול או שינוי שלהם (סעיף 44(ב)).
- לסמן את מועד החידוש. ההנחיות הרפואיות עומדות בתוקפן חמש שנים, אלא אם נקבעה תקופה קצרה יותר, ואפשר להאריך אותן בטופס ההארכה (סעיף 34(א)).
טעויות נפוצות בהנחיות מקדימות
- לסמוך על ייפוי כוח מתמשך להחלטות של סוף החיים. מיופה כוח מתמשך אינו מוסמך לפעולות ולהבעות רצון לפי חוק החולה הנוטה למות (סעיף 32ו(ב)(5) לחוק הכשרות). לשם כך יש מסלול נפרד.
- לא לסייג עניינים בריאותיים כשלא רוצים שייכללו. מי שמינה מיופה כוח לכלל ענייניו האישיים ולא סייג במפורש את העניינים הבריאותיים, ייפוי הכוח חל גם עליהם (סעיף 32יג(ג)).
- לשכוח לחדש. הנחיות רפואיות שפג תוקפן אינן מחייבות. הרופא האחראי צריך לעיין בהן ורשאי להתחשב בהן, אבל הן כבר לא מחייבות אותו (סעיף 34(ב)).
- להחתים עד שיש לו עניין. העדים צריכים להיות בלי אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות, ולא מיופה הכוח (סעיף 33(א)).
- לעדכן מסמך אחד ולשכוח את השני. כשיש גם הנחיות רפואיות מקדימות וגם ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות, וביניהם סתירה, בלי הוראה מפורשת ההנחיה עדיפה, ואם ייפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית אחריה, מכריעה הוועדה המוסדית שהחוק קובע (סעיף 42(ג)).
מה כדאי לבחור?
זה תלוי במה שחשוב לכם. למי שעורך ייפוי כוח מתמשך, כדאי לשאול שלוש שאלות. מה אתם רוצים שמיופה הכוח ידע לפני שהוא מחליט, ואם לכתוב זאת כהנחיה. האם עניינים בריאותיים כלולים בייפוי הכוח, או שאתם מסייגים אותם. והאם אתם רוצים גם מסמך נפרד לפי חוק החולה הנוטה למות, כדי לקבוע מראש מה יהיה הטיפול אם תהיו חולים נוטים למות.
המסמכים האלה אישיים. אדם אחד יזדקק רק לייפוי כוח מתמשך, אחר רק להנחיות רפואיות, ושלישי לשניהם. נוסף על כך, ההחלטה על מה לכתוב במסמך הרפואי נעשית אחרי שיחה עם רופא, לא רק עם עורכת דין. את החלק המשפטי אפשר לברר בשיחה: איזה מסמך מתאים, מי חותם, מי העדים ואיפה שומרים. ובהנחיות לפי חוק החולה הנוטה למות, החוק דורש רצון חופשי, בלי לחץ משפחתי, חברתי או אחר (סעיף 30).
אם יש לכם שאלה על הנחיות מקדימות או ייפוי כוח רפואי, אפשר לקבוע שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות. אפשר להתקשר ל-054-9898857.