אם ביטוח לאומי דחה תביעה, הדרך להשיג על ההחלטה תלויה במי החליט ועל מה. אם מדובר בקביעה רפואית, למשל אחוזי נכות, עוררים לפני ועדה רפואית לעררים (סעיפים 122 ו-211 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ״ה-1995), ואת החלטתה אפשר לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד (סעיפים 123 ו-213). אם פקיד תביעות דחה מסיבה אחרת, אפשר לבקש מוועדת התביעות לבחון את ההחלטה מחדש, ובתוך 12 חודשים אפשר לפנות לבית הדין לעבודה. הפנייה לוועדת התביעות לא עוצרת את הספירה של ה-12 חודשים.
המידע כללי ומבוסס על החוק ועל דפי המידע של הביטוח הלאומי. על הוועדה הרפואית עצמה ועל הערר עליה כתבנו בנפרד: “ועדה רפואית” ו“ערר על ועדה רפואית”.
ביטוח לאומי דחה תביעה: מי החליט, ועל מה?
לפני שבוחרים דרך, כדאי לקרוא את מכתב הדחייה ולהבין לאיזה סוג הוא שייך:
- החלטה רפואית. רופא או ועדה רפואית קבעו אחוזי נכות או דרגה, והם לא מזכים בגמלה, או נמוכים ממה שציפיתם. כך בנכות כללית (סעיף 211) ובנכות מעבודה (סעיף 122).
- החלטה של פקיד תביעות. הוא קבע שתנאי הזכאות לא מתקיימים: הכנסה, תושבות, גיל, הגשה באיחור ועוד.
- אין החלטה בכלל. סעיף 391(א)(1) נותן לבית הדין לעבודה סמכות גם בתביעה שלא הוחלט בה “תוך הזמן הקבוע בתקנות”. את אורך הזמן לא מצאנו בנוסח שקראנו, ולכן כדאי לברר אותו לגופו של מקרה.
גם הגמלה משנה. בכל גמלה יש הסדר ערר משלה, והמועדים שונים.
ערר על החלטה רפואית: כמה זמן יש?
החוק מסמיך את השר לקבוע את המועדים והדרכים להגשת עררים (סעיף 212(ב)), ולכן המועד נמצא בתקנות ובדפי המידע, ולא תמיד בחוק עצמו. כמה דוגמאות שהביטוח הלאומי מפרסם באתר שלו:
- קצבת ילד נכה: בקשה מנומקת לוועדה לעררים, “בתוך 90 יום מההחלטה”. על כך כתבנו ב“גמלת ילד נכה”.
- גמלת סיעוד: ערעור לוועדה מייעצת “בתוך 60 יום מהיום שקיבלת את ההודעה על ההחלטה”. על כך ב“גמלת סיעוד”.
- גמלת ניידות: ערעור על החלטת הוועדה הרפואית של משרד הבריאות “בתוך 60 ימים מהיום שבו קיבלת את הפרוטוקול”. על כך ב“גמלת ניידות”.
בנכות כללית ובנכות מעבודה המועדים מפורטים בדף “ערר על ועדה רפואית”. אל תניחו שהמועד זהה בין גמלאות.
ועדת תביעות: מה היא עושה ומה היא לא עושה
זו דרך לבקש בדיקה מחדש של החלטת פקיד תביעות, בלי לפנות לבית הדין. הוועדה מתכנסת אחת לחודש, והדיון מתקיים בלי נוכחות הפונה. היא יכולה לדון בגמלאות כמו אימהות, אזרח ותיק, שאירים, נכות כללית, שירותים מיוחדים, ילד נכה, נכות מעבודה, דמי פגיעה, אבטלה, ילדים ומילואים, אבל רק בהחלטות של פקיד תביעות.
היא לא דנה, בין השאר, בהחלטות בנושאי אי-כושר, בהחלטות רפואיות או כאלה שנשענות על רופא או ועדה רפואית, ובנושאי מעמד אישי ותושבות. והחלטתה, כך כתוב באתר, “אינה מחייבת, והיא מהווה המלצה בלבד”. הפנייה נעשית בטופס בל/910, בתוך 6 חודשים מתאריך מכתב הדחייה.
בית הדין לעבודה: 12 חודשים, וטעות שכדאי להימנע ממנה
לפי הביטוח הלאומי, ערעור לבית הדין האזורי לעבודה מוגש בתוך 12 חודשים. האתר מנסח את נקודת ההתחלה בשתי דרכים: “מיום שנמסרה לך החלטת הביטוח הלאומי” ו“ממועד תאריך מכתב הדחייה”. לכן, כדאי לספור מהתאריך המוקדם מביניהם. סעיף 391(א) קובע שלבית הדין האזורי סמכות ייחודית לדון בתביעה של מי שטוען שקופח בזכותו.
טעות שכדאי להימנע ממנה: להמתין לתשובה של ועדת התביעות לפני שמחליטים על בית הדין. האתר כותב במפורש: הפנייה לוועדת התביעות “אינה דוחה את המועד הקבוע בחוק להגשת תביעה לבית הדין לעבודה”.
דוגמה מחושבת. נניח שמכתב הדחייה נושא את התאריך 10 במרץ. בקשה לוועדת התביעות אפשר להגיש עד 10 בספטמבר, שישה חודשים מהמכתב. נניח שהוגשה ב-1 בספטמבר, והוועדה, שמתכנסת פעם בחודש, ענתה רק באמצע דצמבר. המועד לבית הדין, 12 חודשים מהמכתב, נשאר 10 במרץ של השנה הבאה, ולא נדחה בגלל הפנייה.
מי שמערער בלי ייצוג יכול להגיש את המסמכים בכל בית דין לעבודה בארץ, והם יועברו לבית הדין המוסמך. על החלטת בית הדין האזורי אפשר לערער לבית הדין הארצי לעבודה.
אחרי שביטוח לאומי דחה תביעה: ערעור משפטי מול מסמך רפואי חדש
ההבדל הזה עלול לבלבל. כשמדובר בהחלטה של ועדה רפואית לעררים, הערעור לבית הדין הוא בשאלה משפטית בלבד (סעיפים 123 ו-213). כלומר בית הדין בודק אם נפלה טעות משפטית בהחלטה, למשל בהנמקה או בהליך. הוא לא בודק מחדש את המצב הרפואי. לכן אם יש לכם מסמך רפואי חדש, אישור על החמרה או אבחנה שלא הוצגה, כדאי לבדוק אם המקום המתאים לו הוא בקשה לבדיקה מחדש או תביעה חדשה, ולא ערעור.
ויש גם סדר פעולות פשוט לשבוע הראשון אחרי המכתב:
- רושמים ביומן את המועדים הקצרים ביותר, ומתחילים לספור מתאריך המכתב.
- מבקשים את הפרוטוקול ואת חוות הדעת, אם ההחלטה רפואית.
- אוספים מסמכים רפואיים חדשים ומסדרים אותם לפי תאריך.
- מחליטים אם הדרך היא ערר, ערעור או תביעה חדשה, לפני שהמועד הראשון חולף.
תביעה חוזרת או בקשה לבדיקה מחדש
לפעמים עדיף להגיש תביעה חדשה מאשר לערער. בקצבת ילד נכה, לפי האתר, אפשר להגיש תביעה חוזרת אחרי שחלפו 6 חודשים ממועד הדחייה, ואם חלה החמרה אפשר לבקש בדיקה מחדש עם אישור רפואי. בגמלת סיעוד נכתב שרמת הזכאות בערעור “יכולה לגדול או להישאר ללא שינוי, אך בכל מקרה היא לא תופחת”.
והזמן משפיע על הכסף. סעיף 296(א) קובע שתביעה לגמלת כסף מוגשת תוך 12 חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה. לפי סעיף 296(ב)(1), אם תביעה הוגשה אחרי המועד הזה והמוסד קבע שהתובע זכאי לגמלה בעד תקופה שקדמה להגשה, לא תשולם גמלה בעד יותר מ-12 החודשים שקדמו לחודש ההגשה (במענק, ובגמלאות מסוימות כמו קצבת אזרח ותיק, יש כללים משלהם: סעיף 296(ב)(1)-(2)). כל חודש של המתנה עלול להיות חודש שלא משולם.
מה להכין לפני שפונים?
- מכתב הדחייה עם התאריך, ומעטפה או הודעה באתר האישי שמראות מתי קיבלתם אותו.
- עותק של התביעה ושל כל מסמך שהוגש איתה.
- בדחייה רפואית: פרוטוקול הוועדה. לפי הביטוח הלאומי אפשר לבקש גם את פרוטוקול הביניים ואת חוות הדעת של הרופאים שבדקו.
- מסמכים רפואיים עדכניים, כולל אלה שהתקבלו אחרי הוועדה.
- פירוט קצר של מה בהחלטה לא נכון או לא מובן, כדי לדעת על מה מערערים.
מי שמחליט לערער לבית הדין לעבודה יכול לבקש סיוע משפטי חינם מהמחוז לסיוע משפטי של משרד המשפטים באזור מגוריו. לפי האתר הוא כולל ייעוץ, עריכת מסמכים וייצוג, והמחוז הוא שבודק את הבקשה ומחליט על היקף הסיוע.
קיבלתם החלטה ואינכם בטוחים איזו דרך מתאימה לה, או שהמועד קרוב? שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות: התקשרו ל-054-9898857, ונעבור יחד על מכתב הדחייה ועל התאריכים.