נפגעתם בעבודה או בדרך אליה, ורוצים להבין איך עובדת תאונת עבודה בביטוח לאומי? הדף הזה עונה על השאלות הנפוצות: מה נחשב תאונת עבודה, מה עושים מיד אחרי התאונה, מהם טופס ב.ל. 250 והתעודה הרפואית, איך מגישים תביעה לדמי פגיעה, ומה קורה אם נשארה נכות. המידע כללי. הוא מבוסס על חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] ועל דפי המידע של הביטוח הלאומי. על הוועדה הרפואית, ההכנה אליה והערר על החלטתה כתבנו בדף נפרד: ועדה רפואית.
מה נחשב תאונת עבודה לפי הביטוח הלאומי?
תאונה שאירעה תוך כדי העבודה ועקב העבודה. סעיף 79 לחוק מגדיר תאונת עבודה כ“תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו”, ובעובד עצמאי: תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו. כלומר צריכים להתקיים שני קשרים: התאונה קרתה בזמן העבודה, והיא קשורה אליה.
בפועל, הקושי בדרך כלל אינו בקשר הראשון. סעיף 83 קובע: “תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך”. יש לכך סייג: תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין לא תוכר אם הוכח שהשפעת העבודה על אירועה הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים.
החוק מכליל גם מצבים נוספים. סעיף 80 רואה כתאונת עבודה, בין היתר, תאונה שאירעה תוך כדי עבודה, במקום העבודה או בסביבתו הקרובה ביותר, בעשייה להצלת גוף או רכוש. כך גם תאונה בהפסקה שנקבעה על דעת המעסיק ואינה עולה על שלוש שעות, במקום שבו סועדים. לפי דף המידע של הביטוח הלאומי, גם תקיפה תוך כדי ועקב העבודה, אם גרמה לנזק גופני או נפשי והצריכה טיפול רפואי, וגם פגיעה במהלך עבודה מהבית, אם אירעה תוך כדי ועקב העבודה, נכללות.
סעיף 82 מוסיף סייג של רשלנות: תאונה לא תוכר אם אירעה בעת שהמבוטח נהג ברשלנות, בניגוד להוראה חוקית או להוראות המעסיק בעניין עבודתו. הסעיף קובע גם חריג: אם בעקבות התאונה המבוטח נפטר, נעשה נכה עבודה או לא היה מסוגל לעבוד עשרה ימים לפחות, והתאונה הייתה מוכרת לולא הרשלנות, היא תוכר.
האם תאונה בדרך לעבודה או בחזרה ממנה נחשבת תאונת עבודה?
בתנאים מסוימים כן. לפי סעיף 80(1), תאונה שאירעה תוך כדי נסיעה או הליכה לעבודה מהבית (או ממקום אחר שבו לנים), מהעבודה הביתה או ממקום עבודה אחד לאחר, ועקב הנסיעה או ההליכה, נחשבת תאונת עבודה. הביטוח הלאומי מציין שזה כולל תאונת דרכים.
התנאי החשוב הוא הדרך. לפי סעיף 81(א), תאונה כזו לא תוכר אם חלה הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת, שלא למטרה הכרוכה בחובות כלפי המעסיק. סעיף 81(ב) קובע שלא יראו כהפסקה או סטייה של ממש עצירה שנעשתה כדי ללוות ילד לגן או למעון, או כדי להתפלל תפילת בוקר בציבור בבית תפילה שבו נוהגים להתפלל. הביטוח הלאומי מבהיר ש“ילד” לעניין זה הוא ילד עד גיל 10, או ילד שבשל ליקוי שכלי או גופני נדרש לליווי.
אם נפגעתם בתאונת דרכים בדרך לעבודה, ייתכן שיש לכם גם תביעה נגד גורם אחר. הביטוח הלאומי מבקש שמי שתבע פיצויים מצד שלישי, למשל מחברת ביטוח, יודיע על כך למחלקת נפגעי עבודה בסניף הקרוב למקום המגורים.
תאונת עבודה, מה עושים מיד, ומהו טופס ב.ל. 250?
כדאי לפנות לטיפול רפואי ולבקש מהמעסיק טופס ב.ל. 250. הביטוח הלאומי מסביר שהטופס “מיועד למילוי על ידי המעסיק, כדי שיפנה את העובד שנפגע בתאונת עבודה לטיפול רפואי ראשוני בשירות רפואי מוסמך”. לעובד עצמאי יש טופס אחר, ב.ל. 283.
עם הטופס כדאי לפנות למחלקת תאונות עבודה בקופת החולים ולמסור אותו לרופא. הרופא נותן “תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה”. בתעודה הוא מציין את האבחנה ואת התקופה שבה אינכם מסוגלים לעבוד בגלל הפגיעה. מי שטופל מיד אחרי התאונה בבית חולים יכול לצרף לתביעה את דוח המיון במקום התעודה.
כדאי לרשום מיד מתי ואיפה קרתה התאונה ומי היה בסביבה, ולשמור קבלות ומסמכים רפואיים.
איך מגישים תביעה לדמי פגיעה, ובתוך כמה זמן?
התביעה מוגשת לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים, תוך 12 חודשים מיום הפגיעה. כך כתוב בדף המידע של הביטוח הלאומי: “יש להגיש לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך, בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה, בצירוף המסמכים הנדרשים”. הוא מוסיף: “הגשת תביעה באיחור עלולה לפגוע בזכאותך לקבלת גמלה”, ומומלץ להגיש בהקדם.
סעיף 296(א) קובע שתביעה לגמלת כסף תוגש תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה. לפי סעיף 296(ב)(1), אם תביעה לגמלה שאינה מענק הוגשה באיחור והמוסד קבע שהתובע זכאי, הגמלה תשולם לכל היותר בעד 12 החודשים שקדמו לחודש ההגשה.
לתביעה מצרפים תעודה רפואית ראשונה או דוח מיון. לפי הביטוח הלאומי, שכיר שנעדר מהעבודה בשלושת החודשים שלפני הפגיעה מסיבות שאינן תלויות בו, למשל מחלה, אבטלה או מילואים, מצרף אישורים על ימי ההיעדרות. מי שעבד בכמה מקומות באותה תקופה מצרף תלושי שכר או אישורי שכר מכולם. אחרי תאונת דרכים מצרפים גם דוח משטרה, צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח. הביטוח הלאומי מציין שתביעה שאינה חתומה, או שלא צורף לה חומר רפואי, תוחזר ללא טיפול.
אפשר למלא טופס תביעה מקוון באתר ולשלוח אותו עם המסמכים לסניף, או למלא טופס ידני ולשלוח באתר, בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף. הגשת תביעה לחברת ביטוח פרטית אינה מונעת הגשת תביעה לדמי פגיעה.
מהם דמי פגיעה, כמה זמן משלמים ואיך מחשבים אותם?
דמי פגיעה הם תשלום שהביטוח הלאומי משלם לנפגע בעבודה שאינו מסוגל לעבוד. לפי סעיף 92(א), הם משולמים למבוטח שהפגיעה גרמה לו שאינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת, בעד התקופה שבה הוא במצב כזה. התנאים: הוא לא עסק למעשה בכל עבודה, והוא נזקק לטיפול רפואי, לשיקום או להחלמה. לפי סעיף 92(ב), בקשר לפגיעה אחת לא ישולמו דמי פגיעה בעד יותר משלושה עשר שבועות.
בעד יום הפגיעה לא משולמים דמי פגיעה, והמעסיק משלם לנפגע שכר אותו יום (סעיף 93(א)). בעד שני הימים שאחריו משולמים דמי פגיעה רק אם הנפגע לא היה מסוגל לעבוד שנים עשר ימים לפחות בנוסף ליום הפגיעה (סעיף 93(ב)). בשנים עשר הימים הראשונים של הזכאות המעסיק נושא בעלות: הוא מחזיר לביטוח הלאומי את מה ששולם, או משלם בעצמו אם הוסמך לכך (סעיף 94).
הסכום: לפי סעיף 97(א), דמי הפגיעה ליום הם “שלושה רבעים משכר עבודתו הרגיל של המבוטח”, עד תקרה שנקבעה בחוק. לפי סעיף 98(א), שכר העבודה הרגיל הוא הכנסת המבוטח ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי פגיעה, מחולקת בתשעים. כדאי לשמור את תלושי השכר של התקופה הזו.
מה קורה אחרי דמי הפגיעה: נכות מעבודה, קצבה או מענק?
אם נשארה נכות מהפגיעה, אפשר לתבוע גמלת נכות מעבודה: קצבה חודשית או מענק חד פעמי. סעיף 104(א) קובע שאחרי תום תקופת דמי הפגיעה, מי שהגיש תביעה ונמצא נכה עבודה, הביטוח הלאומי ישלם לו קצבה או מענק. סעיף 103 מגדיר נכה עבודה כמי שעקב פגיעה בעבודה “נפגע כשרו לעבודה וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעשות עבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשותה”.
לפי הביטוח הלאומי, גם מי שחזר לעבודה או לא נעדר ממנה יכול להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. ממלאים טופס תביעה לנכות מעבודה ומצרפים מסמכים רפואיים עדכניים. אחר כך מוזמנים לוועדה רפואית שקובעת את דרגת הנכות, וההודעה על ההחלטה מופיעה באתר השירות האישי של הביטוח הלאומי.
הוועדה או הרופא קובעים אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה, ומהי דרגת הנכות (סעיף 118(א)). בקביעה לא מביאים בחשבון ליקוי שהיה לפני הפגיעה, ולא ליקוי שבא אחריה אם אינו תוצאה ישירה ממנה (סעיף 120(א)).
מה מקבלים? לפי סעיף 104, קצבה משולמת לנכה עבודה שדרגת נכותו היציבה היא 20% ומעלה, או שדרגתו שאינה יציבה היא 9% ומעלה. מענק משולם למי שדרגתו יציבה ופחותה מ-20% אך אינה פחותה מ-9%. גובה הקצבה: לפי סעיף 106, היחס בינה לבין קצבה של 100% נכות שווה ליחס בין אחוז הנכות למאה. גובה המענק: לפי סעיף 107(א), קצבה חודשית כפול ארבעים ושלוש. אם התביעה למענק הוגשה אחרי שחלפו 12 חודשים מהחודש שבו נוצרו התנאים המזכים, המענק יופחת בקצבה חודשית כפול מספר החודשים שמתום 12 החודשים ועד חודש ההגשה.
מה ההבדל בין נכות זמנית לנכות קבועה?
נכות קבועה היא דרגה יציבה, ונכות זמנית היא דרגה שאינה יציבה. סעיף 103(א) מגדיר “דרגה יציבה” כדרגת נכות שאינה לזמן מוגבל ואינה זמנית, ו“דרגה שאינה יציבה” כדרגה שהיא לזמן מוגבל או זמנית.
סעיף 119 מאפשר לרופא או לוועדה לקבוע דרגה שאינה יציבה גם בשיעור גבוה מהקבוע במבחנים, עד 100%. היא יכולה לחול גם מלפני היום שבו נקבעה, ולעתיד לא יותר משנה אחת מהיום שבו נקבעה. לכן נכות זמנית אינה סוף ההליך. לפי הביטוח הלאומי, אם חלה החמרה במצב הרפואי או התגלה ליקוי חדש שנובע מהפגיעה שהוכרה, אפשר להגיש בקשה להחמרת מצב לשם הגדלת הדרגה.
הביטוח הלאומי מציין גם הכרה כ“נכה נזקק”: מי שנקבעה לו נכות זמנית נמוכה מ-100%, ועקב נכותו אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה ואין לו הכנסות מעבודה, יכול להגיש בקשה ולקבל דרגת נכות זמנית של 100%.
מה עושים אם התביעה נדחתה, או שהוגשה באיחור?
כדאי לבדוק קודם את ההחלטה ואת הנימוק. אם מדובר בהחלטה של ועדה רפואית על דרגת הנכות, סעיף 122(א) מאפשר לערור עליה לוועדה הרפואית לעררים, בתנאים שנקבעו. סעיף 123 קובע שאת החלטת ועדת העררים אפשר לערער, בשאלה משפטית בלבד, לבית הדין האזורי לעבודה. לפי סעיף 124, קביעת דרגת הנכות היא תנאי מוקדם לכל תובענה בעניין זה בבית הדין, והקביעה מחייבת אותו.
לגבי איחור, כמפורט למעלה, סעיף 296 מגביל את התשלום לאחור. כדאי לא לחכות עם התביעה, גם אם נראה שהפגיעה קלה או שהמעסיק מתנגד. מתי בדיוק נוצרה עילת התביעה היא שאלה שכדאי לבדוק לגופה.
מתי כדאי לדבר עם עורכת דין?
כדאי להתייעץ לפני שמגישים, ובוודאי אחרי החלטה שלילית, כשהביטוח הלאומי לא מכיר בתאונה כתאונת עבודה, כשיש מחלוקת עם המעסיק על נסיבות האירוע, או כשנקבעה דרגת נכות שנראית נמוכה מהמצב הרפואי. לפני הפגישה כדאי לאסוף את תלושי השכר האחרונים, את הטפסים והתעודות הרפואיות, את דוח המיון ואת כל מכתב או החלטה שקיבלתם.
קיבלתם דחייה, או שאינכם בטוחים אם מה שקרה לכם נחשב תאונת עבודה? שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות: התקשרו ל-054-9898857 ונבדוק יחד את המסמכים ואת המועדים.