החמרת מצב בביטוח לאומי היא בקשה להגדלת דרגת הנכות. מי שנקבעה לו דרגת נכות מעבודה, והמצב הרפואי שלו החמיר בגלל הפגיעה שהוכרה, או שהתגלה ליקוי חדש שנובע ממנה, יכול להגיש בקשה להחמרת מצב כדי שהדרגה תוגדל. לפי הביטוח הלאומי צריך שיתקיימו שני תנאים: נקבעה דרגת נכות יציבה או זמנית, וחלפו 6 חודשים מיום שהדרגה נקבעה (במקרים מיוחדים רופא המוסד רשאי לאשר דיון מוקדם). לתביעה חייבים לצרף אישור החמרה מרופא קופת החולים שהוסמך לכך, או סיכום אשפוז. בנכות כללית הכללים שונים, וכתבנו עליהם בהמשך.
המידע כללי, ומבוסס על חוק הביטוח הלאומי ועל דפי ההסבר של הביטוח הלאומי. על הפגיעה עצמה כתבנו בדף “תאונת עבודה”, ועל הקצבה הכללית בדף “נכות כללית”.
מתי אפשר לבקש החמרת מצב בנכות מעבודה?
החוק קובע שרופא או ועדה רפואית יקבעו אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה, ואת דרגת הנכות. הקביעה נעשית כשהמבוטח הגיש תביעה, “וכן אם המוסד או הנכה הגישו תביעה לקביעה מחדש של דרגת הנכות” (סעיף 118(א1) לחוק הביטוח הלאומי). כלומר החוק מכיר בבקשה לקביעה מחדש, והוא מדבר על קביעה מחדש ולא רק על העלאה. הביטוח הלאומי מגדיר את ההחמרה כך: החמרה במצב הרפואי בשל הפגיעה שהוכרה, או ליקוי חדש שנובע ממנה.
אם קיבלתם דרגה זמנית, יש לכם עוד סיבה לשים לב לתאריכים. סעיף 119 מאפשר לוועדה לקבוע דרגה שאינה יציבה, אבל “לעתיד לא יהיה ליותר משנה אחת מהיום שבו נקבע”. כלומר דרגה זמנית לא נקבעת ליותר משנה קדימה.
אילו מסמכים צריך, ומה עושים בקופת החולים?
לפני התביעה פונים למזכירות קופת החולים ומבקשים אישור החמרת מצב כנפגע עבודה מרופא שהוסמך לכך. אין צורך לקבוע תור ישירות אצל הרופא, והטיפול נעשה דרך המזכירות. מביאים לקופה:
- פרוטוקול הוועדה הרפואית האחרונה שקבעה את הדרגה (אפשר להדפיס מהאתר האישי של הביטוח הלאומי או לקבל בסניף).
- מסמך רפואי עדכני מרופא מקצועי בתחום שבו אתם טוענים להחמרה. למשל, בפגיעה בגב, מרופא אורתופד.
הרופא המוסמך בוחן את המסמכים ומחליט אם חלה החמרה בפגיעה בעבודה, ואם צריך להזמין אתכם לבדיקה. מי שאושפז בגלל ההחמרה יכול להגיש סיכום אשפוז בתוך 90 יום מהשחרור, בלי אישור החמרה מהקופה. הביטוח הלאומי מוסיף שבלי המסמכים האלה אי אפשר לטפל בתביעה.
את התביעה אפשר להוריד כטופס “תביעה להחמרת מצב”, למלא ידנית ולשלוח עם המסמכים, או להגיש בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף. אחרי בדיקת המסמכים, הביטוח הלאומי מזמין לוועדה רפואית שתקבע אם להגדיל את הדרגה. על ההכנה לוועדה הסברנו בדף “ועדה רפואית”.
טעות שכיחה: להגיש בלי אישור החמרה
מי שמרגיש שהמצב החמיר ושולח תביעה בלי אישור החמרה מהקופה, וגם בלי סיכום אשפוז, מגלה שהתביעה לא מטופלת. לכן הסדר הוא הפוך ממה שנראה טבעי: קודם הקופה, אחר כך הביטוח הלאומי. וגם כדאי לבדוק את התאריך. אם חלפו פחות מ-6 חודשים מהקביעה, הדיון אפשרי רק במקרים מיוחדים, ובאישור רופא המוסד.
נניח שהדרגה עלתה: מענק או קצבה?
זה משנה הרבה. לפי סעיף 104, קצבה משולמת בדרגה יציבה של 20% ומעלה, או בדרגה שאינה יציבה של 9% ומעלה, ומענק חד פעמי משולם בדרגה יציבה מ-9% עד פחות מ-20%. נניח שנקבעה דרגה יציבה של 15%, ושולם מענק. אחרי החמרה נקבעת דרגה של 22%. עכשיו מגיעה קצבה, והיא לפי סעיף 106 בשיעור 22% מהקצבה ל-100% נכות. סעיף 114 קובע שבמצב כזה ינוכה מהקצבה הסכום שבו המענק ששולם עולה על הקצבאות שהיו משתלמות לפי הדרגה הקודמת, מהיום שבו היה זכאי למענק ועד היום שבו נעשה זכאי לקצבה. כלומר העלאה מ-15% ל-22% היא לא רק תוספת של 7 אחוזים אלא מעבר בין סוגי גמלה, וכדאי להבין מראש איך הוא מחושב.
המספרים האלה הם דוגמה לצורך הסבר. הסכומים בש״ח מתעדכנים מדי שנה, ואפשר לבדוק אותם במחשבון של הביטוח הלאומי.
יש לי נכויות מכמה תאונות עבודה: אפשר לצרף אותן?
לפעמים כן. סעיף 121 מאפשר לשר לקבוע נסיבות שבהן תובא בחשבון נכות קודמת מפגיעה בעבודה לצורך הגדלת הדרגה, אם עקב האופי המצטבר של הנכויות נפגע במידה ניכרת כושר ההשתכרות. הביטוח הלאומי מפרט שני תנאים: צמצום קבוע בהכנסות של 50% או יותר, והצמצום נובע מהצטברות הנכויות. בדוגמה שלו, 10% בתאונה אחת ו-15% באחרת מצטרפים ל-23.5% משוקללים, שמזכים בקצבה במקום מענק. בדוגמה אחרת, 20% ו-20% לא מצטרפים לדרגה של לפחות 65%, ולכן אין צירוף.
נכה נזקק: מי שנקבעה לו נכות זמנית ואינו יכול לעבוד
לפי הביטוח הלאומי, מי שנקבעה לו נכות זמנית נמוכה מ-100%, ועקב נכותו אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה ואין לו הכנסות מעבודה, יכול להגיש בקשה להכרה כ“נכה נזקק” ולקבל דרגת נכות זמנית של 100%.
החמרת מצב בנכות כללית: מה שונה?
בנכות כללית יש שני מסלולים, ושניהם לפי הביטוח הלאומי. הראשון, בדיקה מחדש של אחוזי הנכות הרפואית ושל דרגת אי הכושר: אפשר לבקש אם חלפו 6 חודשים מהקביעה האחרונה, והתביעה נדחתה בגלל אחוזי נכות נמוכים או דרגת אי כושר נמוכה, או שאושרה קצבה חלקית. השני, בדיקה מחדש של אחוזי הנכות הרפואית בלבד בגלל החמרה: צריך דרגת אי כושר של 75% או 100%, 12 חודשים מהבדיקה האחרונה, קביעה של רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי שחלה החמרה, ושלא מאושפזים במוסד.
והביטוח הלאומי מזהיר: גם כשהמבוטח עצמו מבקש בדיקה מחדש, הוא רשאי להפחית את אחוזי הנכות הרפואית ואת דרגת אי הכושר שנקבעו. בדף ההסבר על החמרה בנכות מעבודה אין אזהרה כזאת, אבל לפי הלשון של סעיף 118(א1) מדובר בקביעה מחדש. לכן, לפני שמגישים בקשה, כדאי לבדוק את המסמכים ולשקול את הצעד.
מה כדאי להכין לפני שמגישים?
- את הפרוטוקול של הוועדה האחרונה. הוא מראה אילו ליקויים נבדקו ובאיזה שיעור הם נקבעו, וממנו אפשר לראות מה השתנה מאז.
- רשימה עם תאריכים של מה שהתחלף: תסמינים חדשים או חמורים יותר, בדיקות שנעשו, טיפולים חדשים, ומה אתם כבר לא מצליחים לעשות.
- מסמך עדכני מרופא מקצועי בתחום, וסיכומי אשפוז או ניתוח אם היו.
- העתק של כל מה ששלחתם, עם הוכחת משלוח.
כדאי לזכור שההחמרה צריכה להיות קשורה לפגיעה שהוכרה. ליקוי שבא אחרי הפגיעה לא נלקח בחשבון אם אינו תוצאה ישירה ממנה (סעיף 120(א)). ולכן במסמך הרפואי כדאי שיהיה כתוב במפורש הקשר לפגיעה.
מה אם הבקשה נדחתה, או שהדרגה שנקבעה נמוכה?
החלטה של ועדה רפואית אפשר לערור עליה בתנאים שנקבעו לפני הוועדה הרפואית לעררים (סעיף 122), ואת ההחלטה של ועדת העררים אפשר לערער עליה, בשאלה משפטית בלבד, לבית הדין האזורי לעבודה (סעיף 123). הסברנו על כך בדף “ערר על ועדה רפואית”.
המצב הרפואי שלכם החמיר אחרי שנקבעה דרגה, או שיש לכם נכויות מכמה פגיעות? שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות: אפשר להתקשר ל-054-9898857, ונעבור יחד על הפרוטוקול, על המסמכים הרפואיים ועל התאריכים.